Transplantologia to sprawa, która dotyczy nas wszystkich, dotyczy całego społeczeństwa. O wiele bardziej prawdopodobne niż to, że zostaniemy dawcami jest to, że aby dalej żyć, będziemy potrzebowali nowej nerki, serca czy wątroby. Zgodnie z danymi Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do spraw Transplantacji „Poltransplant” na koniec 2023 roku na krajowej liście osób oczekujących na przeszczepienie było 1965 osób czekających na nerkę, serce, wątrobę czy inny narząd, a przecież przeszczepianie dotyczy także tkanek oka, szpiku czy kończyn.
Przedstawiamy najczęściej pojawiające się pytania dotyczące przeszczepiania narządów oraz odpowiedzi na nie. A odpowiada prof. Roman Danielewicz – Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Przewodniczący Krajowej Rady Transplantacyjnej
Tak specjalistycznego leczenia, jak transplantacja, potrzebują zapewne tylko osoby chorujące od dawna, najczęściej już rodzące się z jakąś poważną wadą?
– To błędne przekonanie. Znacznie częściej przyczyną niewydolności różnych narządów, które można przeszczepić, są choroby nabyte, rozwijające się wiele lat. Mogą to być nie poddające się leczeniu lub zbyt późno leczone choroby przewlekłe jak kłębkowe zapalenia nerek czy choroba wieńcowa w przypadku serca. Oczywiście, zdarza się, że już krótko po porodzie wiadomo, że dziecko prawdopodobnie będzie potrzebowało przeszczepienia narządu, tak dzieje się np. w przypadku niektórych wad serca czy wrodzonej atrezji dróg żółciowych. Wiele transplantacji to zabiegi ratujące życie osób w różnym wieku, które zachorowały nagle. Takimi przykładami są np. nieodwracalne uszkodzenie serca po przebytej grypie czy uszkodzenie wątroby po zatruciu powszechnie stosowanym, dostępnym bez recepty paracetamolem (lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy często stanowiący jeden ze składników popularnych leków na przeziębienie czy grypę). Często dotyczy to ludzi młodych, aktywnych zawodowo, wychowujących dzieci.
Od kogo można pobrać narządy do przeszczepienia?
– Dawcą narządów może być osoba, u której stwierdzono śmierć mózgu lub śmierć wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia, jeśli zmarły za życia nie wyrażał sprzeciwu na pobranie narządów. Możliwe jest także pobieranie i przeszczepianie nerek i fragmentu wątroby od dawców żywych, spokrewnionych z biorcą. W Polsce fragment wątroby od żywych dawców jest przeszczepiany obecnie jedynie gdy biorcą jest dziecko.Jest też wiele obostrzeń medycznych i chorób, które dyskwalifikują dawcę, nie można na przykład pobrać narządu od osoby cierpiącej na nowotwór (poza nielicznymi sytuacjami takimi, jak niektóre pierwotne guzy mózgu, które nie dają przerzutów). Lekarze dokładnie badają każdego potencjalnego dawcę, wykluczają wszystkie przeciwwskazania tak, by leczenie było bezpieczne dla biorcy. Nie pobiera się narządów, które są uszkodzone przewlekłą chorobą czy wskutek wypadku samochodowego lub upadku z dużej wysokości. Oczywiście, medycyna transplantacyjna robi coraz większe postępy, przeszczepiane są obecnie na przykład serca, które jeszcze kilkanaście lat temu byłyby zdyskwalifikowane np. z powodu wad zastawek. Podczas transplantacji lekarze naprawiają albo wymieniają chore zastawki, wykonują też na przykład bypassy (naprawienie naczyń wieńcowych), jeśli zachodzi taka konieczność. To pozwala ratować życie większej liczbie chorych, a na nowe serce w październiku czekało w Polsce 469 osób.
Czy dawcą można zostać w każdym wieku?
– Tak, ale nie od każdego dawcy można pobrać wszystkie narządy. W przypadku pacjentów w bardziej zaawansowanym wieku zwykle nie pobiera się serca, ale nadal można pobrać od nich nerki. Narządy pobiera się także od zmarłych dzieci, nawet od noworodków, choć pediatrycznych dawców jest w Polsce zgłaszanych ciągle o wiele za mało. Zdrową rogówkę można pobrać nawet od osoby po 90 roku życia.
Skąd osoby zajmujące się medycyną transplantacyjną dowiadują się o potencjalnych dawcach?
– Dawcy to najczęściej pacjenci zmarli na oddziale intensywnej terapii, neurologii czy neurochirurgii, zgłaszają ich szpitale, w których zmarli. Zgłaszać dawców w Polsce może blisko 400 szpitali, jednak 30-40 proc. to zgłoszenia z zaledwie kilkunastu najbardziej aktywnych w tym zakresie placówek. Rocznie zgłaszanych jest około 700 potencjalnych zmarłych dawców, z czego potem rzeczywiście narządy pobierane są od około 500 osób.Koordynatorzy transplantacyjni zatrudnieni w szpitalach muszą sprawdzić, czy potencjalny dawca nie wyraził sprzeciwu na pobranie narządów poprzez wpisanie do Centralnego Rejestru Sprzeciwów (CRS) prowadzonego przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji „Poltransplant”. Także do „Poltransplantu” koordynator zgłasza każdego potencjalnego dawcę, to jest jednostka koordynująca w skali kraju pobrania narządów.
Czy jeśli nazwiska dawcy nie ma w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów, to automatycznie oznacza to zielone światło dla pobrania narządów?
– Nie. Sprzeciw może zostać wyrażony także ustnie, w obecności dwóch świadków. Lekarze rozmawiając z rodziną pytają właśnie o to, a nie, jak to się często mylnie przedstawia, o zgodę bliskich zmarłego na pobranie narządów. Zdarza się, że bliscy zmarłego sami dopytują lekarzy o możliwość pobrania od niego narządów po śmierci mówiąc, że taka była jego wola za życia.
Czy śmierć mózgu, po stwierdzeniu której można pobrać narządy, to to samo co śpiączka?
– Osoby, które wypowiadają takie twierdzenia są ignorantami albo z premedytacją wprowadzają opinię publiczną w błąd. Śpiączka towarzysząca uszkodzeniom mózgu, to coś potencjalnie odwracalnego, zdarza się, że osoby się z niej wybudzają po długim leczeniu. Natomiast śmierć mózgu, której jednym z objawów jest nieodwracalna śpiączka jest śmiercią człowieka, stanem, którego nikt nie jest w stanie odwrócić, zmienić. W Polsce nie jest znany żaden przypadek pomylenia śmierci mózgu ze śpiączką, mamy dobrze działające, wypracowane przez lata procedury stwierdzania śmierci mózgu, zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Śmierć mózgu musi potwierdzić komisja złożona z trzech lekarzy specjalistów, w jej składzie muszą znaleźć się anestezjolog, neurochirurg lub neurolog oraz lekarz innej specjalizacji, Co więcej, aby uniknąć konfliktu interesów, żaden z członków komisji nie może być związany bezpośrednio z dalszymi procedurami służącymi pobraniu i przeszczepieniu narządów od tego dawcy.Na świecie coraz większa część przeszczepień jest wykonywana z wykorzystaniem narządów pobieranych po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia. Pierwszych sześć nerek przeszczepiono w Polsce po stwierdzeniu śmierci dawcy w oparciu o kryteria krążeniowe już cztery lata temu. W tym przypadku, podobnie jak w przypadku stwierdzenia śmierci mózgu, nie ma możliwości pomyłki a procedura stwierdzania śmierci jest restrykcyjna.
Co się dzieje, gdy potwierdzono śmierć dawcy, wiadomo, że nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania narządów i nie ma przeciwwskazań medycznych do ich pobrania?
– Cała procedura jest nadzorowana przez „Poltransplant” i ustalana z koordynatorami szpitalnymi. Do szpitala, w którym zmarł dawca udaje się zespół transplantacyjny ze szpitala, w którym dojdzie do przeszczepienia (taki szpital musi mieć pozwolenie Ministra Zdrowia na przechowywanie i przeszczepianie narządów). Liczy się czas, na wykonanie np. transplantacji serca od pobrania narządu jest zaledwie cztery godziny. Dlatego zespołom medycznym w ramach „Akcji Serce” pomagają np. wojskowi piloci, którzy co roku wykonują kilkadziesiąt lotów z zespołami transplantacyjnymi i pobranymi narządami, także Lotnicze Pogotowie Ratunkowe wspiera zespoły transplantacyjne. Organizacją transportu zajmują się koordynatorzy transplantacyjni.
Czy ciało dawcy po pobraniu narządów jest okaleczone? Czy można je wystawić w otwartej trumnie?
– Ciało dawcy traktowane jest z szacunkiem, pobranie narządów nie różni się od operacji wykonywanej u żyjącego człowieka, rany pooperacyjne są zaszywane, ciało jest umyte. Cięcia stosowane do pobrania narządów nie różnią się od tych, jakie są stosowane w czasie sekcji zwłok, która przecież musi być wykonana w każdym przypadku nagłej śmierci, zwłaszcza w wyniku wypadku. To nie jest przeszkoda w normalnym pochówku, nawet jeśli pobrane były rogówki. To wyłącznie od woli najbliższej rodziny zależy czy dalsi krewni dowiedzą się, że zmarły był dawcą narządów.
Czy zdarza się, że rodziny zmarłych sprzeciwiają się pobraniu narządów powołując się na przekonania religijne?
Takie opinie i mit wciąż pokutuje w naszym społeczeństwie, przyczyną jest niestety brak wiedzy o swojej religii. Dość powiedzieć, że nie ma na świecie dużej, monoteistycznej religii, która byłaby przeciwna przeszczepianiu narządów, jeśli jest to zgodne z wiedzą medyczną i wymaganiami etycznymi. W przypadku dominującej w Polsce religii katolickiej, w tej sprawie wielokrotnie wypowiadał się Kościół, także Święty Jan Paweł II, chociażby w Encyklice Evangelium Vitae. Podkreślono tam najwyższą wartość podarowania przeszczepu innej osobie jako wyraz miłości bliźniego. Podobnie wypowiadał się też Episkopat Polski.
Skoro na liście oczekujących jest tyle osób, jak lekarze dobierają najbardziej odpowiedniego biorcę?
– O wszystkim decydują tu ściśle określone kryteria medyczne, tzw. kryteria alokacji (można je poznać na stronie „Poltransplantu”). Pierwszeństwo mają ci pacjenci, którzy są na liście pilnej, ci w najcięższym stanie, o oczekiwanym bardzo krótkim czasie przeżycia bez przeszczepienia. W takim trybie kwalifikowani są np. pacjenci po przebytym przed kilkoma dniami przeszczepieniu, jeśli doszło do ostrej niewydolności nowego narządu oraz ci, którzy utrzymywani są przy życiu dzięki specjalnym pompom wspomagającym krążenie w niewydolności serca. Lekarze oceniają wiele parametrów wpływających na specjalną punktację. Serce w pierwszej kolejności trafi do tego pacjenta, który ma najwyższą liczbę punktów, oczywiście, jeśli jest zgodność tkankowa z dawcą, oraz mają podobny wzrost i wagę. W każdym przypadku pierwszeństwo przed osobami dorosłymi mają pacjenci z listy pediatrycznej, czyli tacy, którzy nie ukończyli 18 roku życia.Niezwykle ważna jest też tzw. zgodność tkankowa. We wszystkich komórkach, tkankach i narządach organizmu znajdują się substancje białkowe nazywane antygenami. Każdy organizm jest niepowtarzalny, ma własne antygeny, które są rozpoznawane przez jego układ immunologiczny. Ciałem obcym są inne antygeny, białka, które organizm rozpoznaje jako obce i dąży do ich wyeliminowania. Tak organizm biorcy będzie traktował przeszczep – będzie on ciałem obcym, które należy odrzucić, usunąć. Ryzyko odrzucenia przeszczepu zmniejsza się gdy większa jest zgodność tkankowa dawcy i biorcy, to jest ustalane przez specjalistyczne badania. Jednak pełna zgodność jest możliwa jedynie w przypadku bliźniaków jednojajowych. Dlatego po przeszczepie podaje się leki immunosupresyjne, których zadaniem jest obniżenie siły działania układu odpornościowego. Dzięki temu możliwe jest hamowanie procesu odrzucania i funkcjonowanie przeszczepu, w przypadku „rekordzistów” nawet przez ponad trzydzieści lat.W Polsce obowiązują kryteria alokacji, jeśli na liście jest kilku pacjentów z taką samą liczbą punktów, to pod uwagę brane jest także miejsce pobrania narządów (tzw. kryterium geograficzne, mające na celu m.in. skrócenie transportu pobranych narządów). I tak np. jeśli pobranie ma miejsce w którymś ze szpitali w województwie lubelskim, łódzkim, małopolskim, podkarpackim lub świętokrzyskim, pierwszeństwo do pobrania serca dla swojego pacjenta ma I Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II. Zdarza się, ale bardzo rzadko, że gdy w Polsce nie udaje się znaleźć odpowiedniego biorcy (np. biorcy płuc), po narząd przylatuje lub przyjeżdża zespół transplantacyjny ze szpitala z zagranicy.
Kto może zostać żywym dawcą nerki czy fragmentu wątroby?
– W Polsce może to być tylko ktoś bliski dla biorcy – spokrewniony rodzinnie (najbliżsi krewni), prawnie (małżonek) czy emocjonalnie (partner życiowy). Wyjątkiem są transplantacje nerek, a dokładnie przeszczepy krzyżowe i łańcuchowe, gdy nerkami wymieniają się pary dawca-biorca, jeśli nie mogą oddać narządu bezpośrednio swojemu krewnemu ze względu na różne grupy krwi czy niezgodność immunologiczną. Na świecie wykonuje się także przeszczepy krzyżowe dotyczące wątroby. Inaczej wygląda to w przypadku przeszczepiania szpiku i komórek krwiotwórczych krwi obwodowej, gdzie oprócz transplantacji od członków rodziny wykonuje się także przeszczepienia od dawców z banku dawców, od osób niespokrewnionych z całego świata.
Czy można przeszczepić tylko jeden narząd?
– Jeżeli niewydolność dotyczy dwu narządów konieczne i wskazane jest przeszczepienie wielonarządowe. W Polsce, choć są to sytuacje bardzo rzadkie, wykonuje się takie zabiegi, przeszczepia się jednocześnie np. serce i wątrobę, serce i nerkę, serce i płuco, wątrobę i płuco, nerkę i trzustkę czy nerkę i wątrobę, w takiej sytuacji narządy pochodzą od tego samego dawcy. Czasem biorcy mają narządy od różnych dawców. Zmarły już Tadeusz Żytkiewicz, jeden z pierwszych pacjentów profesora Zbigniewa Religi, 13 lat po przeszczepieniu serca wymagał przeszczepienia nerki.Nie zawsze przeszczepiony narząd wystarcza do końca życia, konieczne bywają retransplantacje. W Polsce żyją pacjenci, którzy otrzymali już 3 lub 4 nerkę, wykonuje się także retransplantacje serca, płuc czy wątroby. Na liście do przeszczepienia nerki na koniec 2018 roku 27% biorców oczekiwało na drugi, trzeci czy czwarty przeszczep.
Biorcy z listy pilnej zwykle czekają na narząd w szpitalach, ale ci z list do planowej transplantacji najczęściej czekają w domach. Skąd dowiadują się, że znalazł się dla nich narząd?
– To także rola koordynatora, który kontaktuje się z potencjalnym biorcą sprawdzając m.in., czy nie ma żadnej infekcji. Nie zawsze wszystko przebiega zgodnie z planem, w Śląskim Centrum Chorób Serca zdarzyło się np., że nie można było skontaktować się z pacjentem czekającym na przeszczep płuca. Nie odbierał telefonu, nie było go w domu. W tym przypadku pomogła policja, udało się dotrzeć do mężczyzny, dotarł on na czas do szpitala i operacja przebiegła pomyślnie.
Czy wszyscy pacjenci z listy oczekujących doczekają transplantacji?
– Niestety nie, co roku pacjenci umierają ponieważ nie udało się na czas znaleźć dla nich przeszczepu serca, nerki czy wątroby. W ubiegłym roku dotyczyło to około 200 osób. Trzeba też pamiętać o tym, że istnieją przeciwwskazania medyczne do transplantacji, by być na liście oczekujących, trzeba być w stanie dającym duże prawdopodobieństwo przeżycia operacji i okresu pooperacyjnego. Ryzyko możliwych śmiertelnych powikłań związanych z operacją przeszczepienia nie powinno być wyższe niż ryzyko następstw postępującej niewydolności własnych narządów i układów. Dlatego coraz częściej pacjenci np. z niewydolnością nerek kwalifikowani są do przeszczepienia zanim jeszcze konieczne jest rozpoczęcie dializ, na wczesnym etapie choroby, a nie wówczas, kiedy niewydolność narządu, pomimo dializ powoduje dodatkowe powikłania.
Czy biorca wie, kto był jego dawcą?
– Biorcy mogą poznać wiek oraz płeć dawcy czy przyczynę jego śmierci, ale dane osobowe muszą pozostać anonimowe. Wymaga tego od nas ustawa transplantacyjna. Dane osobowe dotyczące potencjalnego dawcy i potencjalnego biorcy są objęte tajemnicą i podlegają ochronie przewidzianej w przepisach o tajemnicy zawodowej i służbowej oraz w przepisach dotyczących dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpitale. Zdarza się, że ktoś przypadkiem poznaje także inne dane, ale to są jednostkowe i niepożądane sytuacje.
Czy można sprzedać nerkę albo fragment wątroby?
– W Polsce nie ma zjawiska handlu narządami. W naszym kraju handel narządami jest zabroniony i podlega karom określonym w ustawie transplantacyjnej. Niedozwolone jest także umieszczanie ogłoszeń z propozycją sprzedaży nerki. To podlega karze nawet wtedy, jeśli takie ogłoszenie zostało umieszczone dla żartu czy z braku roztropności. Zgodnie z art. 43 ustawy o pobieraniu, przechowywaniu, przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów „kto rozpowszechnia ogłoszenia o odpłatnym zbyciu, nabyciu lub o pośredniczeniu w odpłatnym zbyciu lub nabyciu komórki, tkanki lub narządu w celu ich przeszczepienia, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności lub karze pozbawienia wolności do roku”.
Jak długo żyje osoba z przeszczepionym narządem?
Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji „Poltransplant” w swoim Biuletynie podaje dane za poprzednie lata, w tym procent biorców, którzy żyją po przeszczepieniu przez 5, 10 i 15 lat. Na taką ocenę pozwalają dane z rejestrów transplantacyjnych, które są skrupulatnie prowadzone przez Poltransplant i ośrodki transplantacyjne. Na tej podstawie można stwierdzić, że przeżycia biorców narządów w Polsce są równie dobre jak te w krajach Unii Europejskiej. Z innych źródeł wiadomo też, że np. najdłużej żyjącym w Polsce pacjentem z przeszczepioną nerką była osoba, która otrzymała ten narząd w 1980 roku, dokładnie w Wigilię. Zabieg odbył się w Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, biorca miał wtedy 38 lat. W tym samym szpitalu 21 grudnia 1988 roku przeszczepiono trzustkę 24-letniej wtedy osobie, która pod koniec ubiegłego roku była najdłużej żyjącym w Polsce pacjentem po transplantacji tego narządu. Najdłużej żyjącym pacjentem po przeszczepieniu wątroby była 30-letnia osoba, której otrzymała przeszczep w Centrum Zdrowia Dziecka 2 marca 1990 roku, biorca był wtedy zaledwie dwuletnim dzieckiem. Także jako dziecko nowy narząd otrzymała osoba, która pod koniec zeszłego roku była najdłużej żyjącym w Polsce pacjentem po transplantacji płuca. Zabieg odbył się 25 listopada 2006 roku w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, biorca miał wtedy 11 lat. 2 lutego 1992 roku 38-letnia wtedy osoba otrzymała nowe serce w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym. Pod koniec 2018 roku to był biorca najdłużej żyjący w Polsce z nowym sercem, z imponującym, 26-letnim stażem.
Czy osoba żyjąca z przeszczepionym narządem musi pójść na rentę?
– Absolutnie nie. Założeniem przeszczepiania narządów jest przywrócenie pacjenta do zdrowia. Większość osób po przeszczepieniu odzyskuje sprawność i radość życia, mówią oni o tym, że otrzymali nowe życie. Osoby te uczą się, podróżują, uprawiają sport, zakładają rodziny i zostają rodzicami. Niestety tylko część z tych osób wraca do pracy zawodowej, także w zawodzie lekarza.
Czy bioniczne narządy mogą zastąpić transplantacje od dawców?
– Trwają zaawansowane prace biotechnologów, biologów i lekarzy nad takimi narządami. Opracowywane są modele hodowli narządów z wykorzystaniem komórek macierzystych czy wytwarzanie tzw. narządów bionicznych. Te ostatnie mogłyby powstawać np. z wyizolowanych od dawcy wysp trzustkowych (wydzielających insulinę i glukagon) i osadzonych na specjalnych rusztowaniach tkankowych. Taki projekt jest obecnie prowadzony w Polsce. Na razie jednak narządy bioniczne czy hodowane, jak również przeszczepianie narządów pochodzących od zmodyfikowanych genetycznie zwierząt, pozostają w sferze eksperymentu.
